精神医学-統合失調症

目次

1 はじめに

統合失調症 (schizophrenia) は、1% 近い発病危険率をもつ代表的な精神疾患である。多くは思春期~青年期に初発し、奇異な厳格や妄想などの陽性症状と、無為・自閉などの陰性症状とを、さまざまな組み合わせで生じながら長い経過をたどる。

2 主な症状

  • 幻覚・妄想
  • 思考・認知の障害
  • 感情・意欲の障害

ただし、意識障害や知能の障害は原則として起きないものと考えられている。

2.1 陽性症状 (positive symptoms)

陽性症状は (productive symptoms) とも呼ばれ、正常では見られない奇異な精神活動が出現する。

  • 幻覚
  • 妄想
  • 緊張病症状
  • 了解不能でまとまりのない言動
  • 顕著な思考障害

2.2 陰性症状 (negative symptoms)

  • 正常な精神機能が衰弱する
  • 感情の鈍麻
  • 平板化
  • 意欲・自発性の欠如
  • 会話の貧困
  • 社会的ひきこもり

2.3 ブロイラーの 4A

統合失調症の経過中に必ず出現する主要な症状として、連合弛緩、感情障害、自閉、両価性の4つがある。

2.4 シュナイダー Schneider, K. の一級/二級症状

  1. 一級症状
    1. 思考化声
    2. 対話形式の幻聴
    3. 自己の行為に随伴して口出しする形の幻聴
    4. 身体への影響体験
    5. 思考奪取やその他の思考領域での影響体験
    6. 思考伝播
    7. 妄想知覚
    8. 感情や衝動や意思の領域に現れるその他の作為・影響体験
  2. 二級症状
    1. その他の知覚異常
    2. 突然の妄想観念
    3. 困惑
    4. 抑うつ的あるいは多幸的な気分変動
    5. 情緒の貧困化の感覚
    6. その他の精神症状

2.5 DSM-5 における統合失調症 (schizophrenia) の診断基準 (要旨)

A 特徴的症状:以下のうち二つ以上、おのおのが1ヶ月間 (治療が成功した場合は短い) ほとんどいつも存在。これらのうちに、①、②、③ の少なくとも一つが含まれていること。

  • ① 妄想
  • ② 幻覚
  • ③ まとまりのない発語 (例:頻繁な脱線または滅裂)
  • ④ ひどくまとまりのない、または緊張病性の行動
  • ⑤ 陰性症状 (感情の平板化、意欲の欠如)

B 社会的機能の低下:障害の始まり以降の期間の大部分で、仕事、対人関係、自己管理などの面で一つ以上の機能が病前に獲得していた水準より著しく低下している (小児期や青年期の発症の場合、期待される対人的、学業的、職業的水準にまで達していない)

C 期間:障害の持続的な兆候が少なくとも6ヶ月間存在する。この6ヶ月の期間には、基準 A を満たす各症状 (すなわち、活動期の症状) は少なくとも1ヶ月 (治療が成功した場合はより短い) 存在しなければならないが、前駆期または後遺期の症状の存在する期間を含んでもよい。これらの前駆期または後遺期の期間では、障害の兆候は陰性症状のみか、もしくは基準 A にあげられた症状の二つまたはそれ以上が弱められた形 (例えば、風変わりな信念、異常な知覚体験) で表されることがある。

D 統合失調感情障害と気分の障害の除外:統合失調感情障害と抑うつ障害または双極性障害 (精神病性の特徴を伴う) が以下のいずれかの理由で除外されていること。

  • ① 活動期の症状と同時に、抑うつエピソード、躁病エピソードが発病していない。
  • ② 活動期の症状中に、気分エピソードが発症していた場合、その持続期間の合計は、活動期および残遺期の持続期間の合計の半分に満たない。

E 物質や一般身体疾患の除外:その障害は、物質 (例:乱用薬物、医薬品) または他の医学的疾患の生理学的作用によるものではない。

F 発達障害との関係:自閉スペクトラムや小児期発症のコミュニケーション症の病歴があれば、統合失調症の追加診断は、顕著な幻覚や妄想が、その他の統合失調症の診断の必須症状に加え、少なくとも1ヶ月間 (治療が成功した場合はより短い) 存在する場合にのみ与えられる。

3 経過

3.1 前駆期

  • 本格的な発病に先立って非特異的な症状からなる前駆期がある。
  • 数ヶ月~数年にわたって続く
  • 頭痛、疼痛、消化器症状などではじまり抑うつ気分、集中困難、易疲労性、睡眠障害などを訴える
  • 周囲からみても行動が不活発で生気を欠く
  • 作業能率の低下
  • 離人体験、脅迫症状などがみられる
  • うつ病や不安障害などと診断されがち
  • 前駆期の段階で統合失調症と見極めるのは一般には難しい

3.2 急性期

  • 前駆期の後、やがてはっきりした陽性症状が出現する
  • 圧迫感
  • 異常で切迫した不安緊張が高まる(妄想気分)
  • 天変地異が起きる、世界の終末が来るといった世界没落感を生じることもある
  • 妄想知覚
  • 被害妄想、注察妄想、追跡妄想、被毒妄想
  • 幻覚が高頻度に出現する
  • させられ体験、作為体験
  • 思考察知
  • 思考伝播
  • 思考吹入
  • 思考奪取
  • 滅裂思考
  • 言語による交流が困難
  • 共感性の欠如
  • 疎通性が悪くなる
  • 感情鈍麻
  • 緊張病症状 (緊張病性興奮、緊張病性昏迷)

3.3 慢性期(残遺期)

急性期の症状が収まると慢性期に入る。慢性期の状態は個人差が大きく、おおむね以下のように分類されてきた。
急性期症状が消退した状態を寛解状態と呼び、詳しくは完全寛解と部分寛解に分けて考える。

急性期の激しい症状や興奮が一応落ち着いたものの、なお、一部の症状が持続しているものを慢性状態と呼び、こうした症状や機能水準が固定したと見られる場合を残遺状態とした。

  1. 残遺状態
    • 固定した陰性症状のみからなる場合(純粋残遺状態)とこれに形骸化した陽性症状が重なる場合(混合残遺状態)とがある。
    • 残遺期の陽性症状は、訴えの内容は急性期と同じであっても不安や切迫感を欠き、本人をさほど苦しめないことが多い。
    • 妄想の世界と現実世界を矛盾と感じることなく住み分ける「二十見当識」が成立している場合もある。

4 疫学

  • 発病危険率 0.7~0.8 %
  • 国や地域の間で大きな差はない。
  • 発症年齢は病型によってやや異なるものの、全体として思春期~青年期に初発のピークがある。
  • 大多数が15~35歳の間に発病。
  • 10歳以下や50歳以降の発症は非常に少ない。
  • 発症率に男女差はないとの報告が多いが、発症年齢は男性の方がやや低いとされる。

2011年の日本における精神科入院患者総数は約31万人。その内17万人近くが統合失調症および関連疾患。

5 成因

5.1 ドーパミン仮説

抗精神薬にはフェノチアジン系、ブチロフェノン系などさまざまな種類があるが、その多くのものは、ドーパミンの \(D2\) 受容体を占拠することによってドーパミン神経伝達を競合的に遮断するという共通点をもつ。そして、これらの薬物の統合失調症治療における力価と、ドーパミン \(D2\) 受容体に対する親和性との間には強い正の相関が認められる。

また、アンフェタミン(覚醒剤) の慢性使用によって生ずる幻覚・妄想などの精神病症状は統合失調症の陽性症状に酷似しているが、アンフェタミン類は脳内で神経末端からのドーパミンの放出を促進することがわかっている。これらを考え合わせ、統合失調症の陽性症状はドーパミン神経伝達の過剰によるものと推定される。これをドーパミン仮説とよび、現在は広く受け入れられるものとなった。

一方、これらの古典的な抗精神薬は陰性症状や慢性化した陽性症状に対しては効果が乏しいことや、近年開発された新しい抗精神薬の中には \(D2\) 受容体の遮断作用が乏しいものがあることなどを考えると、ドーパミン仮説だけでは統合失調症の全容を説明できないのも明らかである。

5.2 遺伝要因と環境要因

以上のように統合失調症に対する生化学的変調がなぜ脳の中に生じるのか?遺伝負荷と環境要因がそれぞれどのように寄与しているのかは重要な問題である。

  1. 遺伝要因
    • 一卵性双生児での発病一致率は60~70 %
    • 二卵性双生児での発病一致率は0~20 %

    一卵性双生児の方が二卵性双生児よりも著しく高いことが報告された。
    遺伝といっても発症を決定する単一の遺伝子があるわけではなく、多因子遺伝の形式をとるものと考えられる。
    統合失調症のはさまざまな病因によるものが含まれる雑多 (heterogenous) なものと考えられ、単一疾患というよりは症候群であろうことが推測されている。

  2. 環境要因

    統合失調症の発症機序を統合的に考えようとする試みとして、脆弱性-ストレスモデルがある。
    すなわち、遺伝的異常あるいは発達早期の神経系の障害のために統合失調症を発症しやすい傾向をもつ者が、生物学的ないし社会的・心理的ストレスを受けて発病に至るというモデルである。

6 病型

6.1 妄想型 (paranoid type)

  • 多くは20歳代後半~30歳以降に発病
  • 陽性症状が主体
  • 慢性に進行
  • 陰性症状やパーソナリティの変化は比較的軽度
  • 妄想は経過と共に発展
  • 妄想はまとまったストーリーを形成することがある

6.2 破瓜型 (hebephrenic type)

  • 10代後半~20代前半に発症
  • 連合弛緩などの思考障害
  • 不適切な情緒反応
  • 幻聴
  • 非体系的な妄想
  • 陰性症状が徐々に進行
  • 無為・閉居の状態に陥ることが多い

6.3 緊張型 (catatonic type)

  • 20歳前後に急激に発症
  • 緊張病症候群を主徴とする
  • 病勢憎悪を反復する
  • 治療に対する反応は良好
  • 感情障害やパーソナリティの変化は軽度
  • どこの国でも田園地域に多いことが知られている
  • 工業化や都市化に伴って減少する傾向が認められている

7 統合失調症スペクトラム障害

スペクトラムは、類似した特徴をもつ一群の疾患をばらばらにとらえるのではなく、連続性をもった関連事象として把握する考え方である。

7.1 統合失調症様障害 (schizophreniform disorder)

  • 統合失調症と同様の症状を呈する
  • 持続期間が6ヶ月未満
  • 統合失調症よりも治療によく反応する

7.2 短期精神病性障害 (brief psychotic disorder)

  • 病期が1日以上1ヶ月未満
  • 統合失調症の陽性症状と一時的に同様の症状を示す
  • 病後は以前の機能水準を完全に回復する
  • 重篤なストレス体験に引き続いて生じることが報告されている

7.3 妄想性障害 (delusional disorder)

  • シュナイダーの一級症状は見られない
  • 統合失調症の基準 A を満たさない
  • 機能水準の著しい障害がない
  • 妄想が奇異ではない (現実に起こりえる可能性のある妄想)

7.4 統合失調感情障害 (schizoaffective disorder)

  • 統合失調症と気分障害の特徴をあわせもつ
  • 経過は変化に富む
  • 予後は統合失調症と気分の障害の中間に位置すると報告されている
  • 「非定型精神病」と関連が深い

8 ブロイラーとシュナイダー

ブロイラーの基本症状/副症状と、シュナイダーの一級症状/二級症状は、対照的な内容を示している。ブロイラーの基本症状はシュナイダーの観点からは二級症状の価値しかもたないし、シュナイダーの一級症状はブロイラーではすべて副症状に属する。ブロイラーが統合失調症の本質的な特徴を抽出しようとしたのに対し、シュナイダーは臨床実践における確かな判断基準の確立を目指していた。診断基準に求められる二つの特性、すなわち感度と特異性について見れば、ブロイラーは感度、シュナイダーは特異性に重きを置いたものと言える。

9 ICD-10 による 統合失調症,統合失調症型障害及び妄想性障害(F20-F29) の分類

統合失調症,統合失調症型障害及び妄想性障害(F20-F29)

F20  統合失調症

 F20.0  妄想型統合失調症

 F20.1  破瓜型統合失調症

 F20.2  緊張型統合失調症

 F20.3  型分類困難な統合失調症

 F20.4  統合失調症後抑うつ

 F20.5  残遺型統合失調症

 F20.6  単純型統合失調症

 F20.8  その他の統合失調症

 F20.9  統合失調症,詳細不明

F21  統合失調症型障害

F22  持続性妄想性障害

 F22.0  妄想性障害

 F22.8  その他の持続性妄想性障害

 F22.9  持続性妄想性障害,詳細不明

F23  急性一過性精神病性障害

 F23.0  統合失調症症状を伴わない急性多形性精神病性障害

 F23.1  統合失調症症状を伴う急性多形性精神病性障害

 F23.2  急性統合失調症様精神病性障害

 F23.3  その他の妄想を主とする急性精神病性障害

 F23.8  その他の急性一過性精神病性障害

 F23.9  急性一過性精神病性障害,詳細不明

F24  感応性妄想性障害

F25  統合失調感情障害

 F25.0  統合失調感情障害,躁病型

 F25.1  統合失調感情障害,うつ病型

 F25.2  統合失調感情障害,混合型

 F25.8  その他の統合失調感情障害

 F25.9  統合失調感情障害,詳細不明

F28  その他の非器質性精神病性障害

F29  詳細不明の非器質性精神病

10 薬物療法

統合失調症において臨床的に重要なことは、以下のとおり。

  • 幻覚・妄想など急性期の陽性症状を抑える
  • 急性期の症状が収まった後に維持投与することによって、急性症状の再燃を防ぐ
  • 鎮静作用によって興奮を静める
  • 疲労した心身に休養をもたらす

以下に薬物療法の基本的な考え方を示す。

10.1 急性期

  • 抗精神病薬の服用により鎮静効果が現れる
  • 数日~1~2週間の間に陽性症状が消退する
  • 顕著に軽快していく

注意点)

  • 経口投与ができない場合は注射により投与する。
  • 治療に対する反応が乏しく軽快しない場合、副作用が強く、薬物調整が難航する際は入院治療に切り替える。

10.2 慢性期・寛解期

統合失調症は再燃しやすく、そのたびに機能水準が低下する為、再燃予防は寛解期の重要な治療目標である。
いったん寛解状態に達した患者がその後に再燃を来たす率は、抗精神病薬投与を中止した群では70~80% に達するが、服薬継続群では30~50%にとどまるとする報告がある。

アメリカ精神医学会ではガイドラインを設けている。

  • 初発患者では1年間無書状の場合、症例によって抗精神病薬投与を中止してもよい
  • 複数のエピソードのある患者では5年以上陽性症状がない場合、症例によって抗精神病薬を中止してもよい

ただし、減量に数ヶ月をかけ、診察回数を増やし、患者や家族に十分な指導を行い、再発時に迅速に介入出来るように備えること。

10.3 抗精神病薬の一般的な副作用

QOL低下をもたらす不快な副作用 (ジスキネジアやジストニア) があっては長期にわたる確実な服薬は期待できない。

  1. ドーパミン \(D2\) 受容体遮断によるもの
    1. 錐体外路症状
      早発症状 遅発症状
      パーキンソニズム パーキンソニズム
      急性ジスキネジア 遅発性ジスキネジア
      急性ジストニア 遅発性ジストニア
      急性アカシジア 遅発性アカシジア
    2. 悪性症候群
      ムスカリン性アセチルコリン受容体遮断によるもの 口渇、便秘、排尿障害、視力調節障害など
      \(α1\) アドレナリン受容体遮断によるもの 起立性低血圧、心筋伝道障害、性機能障害など
      ビスタミン \(H1\) 受容体遮断によるもの 眠気、過鎮静など
      受容体を介さないもの 内分泌障害、皮膚症状、無顆粒球症、肝障害

10.4 非定型抗精神病薬 (新世代薬)

以下の新薬は錐体外路性服作用が生じにくく、不快な副作用は大幅に軽減されている。
ただし、体重増加や糖尿病悪化させたりするものが多く、成人病予防の観点からは改善の余地がある。

  • リスペリドン
  • クロザピン
  • オランザピン
  • クエチアピン
  • ペロスピン
  • アリピプラゾール

10.5 その他の薬物療法

以下の薬を補助的・対症的に用いる。

  • 抗不安薬
  • 抗うつ薬
  • 気分安定薬
  • 睡眠薬
  • 錐体外路性副作用に対する抗コリン薬
  • 緩下剤

10.6 その他の治療法

電気けいれん療法 (electroconvulsive therapy : ECT) は現在も行われている。緊張病症状に最も適応している。興奮や昏迷を迅速に改善する効果がある。

10.7 病識欠如

統合失調症の治療において薬物治療は不可欠であるが、自分が病気であるという自覚を持っていない (病識の欠如)。さらに多くの患者が被害妄想をもっているため、外部から与えられるものに被害的な意味づけをしがちである。このような困難を乗り越えて服薬に至るまでにはさまざまな工夫や努力が必要である。また、工夫や努力が実らない場合、医療保護入院による入院治療や注射措置が必要となる。

11 引用文献

石丸 昌彦, & 広瀬 宏之. (2016). 精神医学特論 (放送大学大学院教材) (新訂). 放送大学教育振興会.

大熊 輝雄. (2013). 現代臨床精神医学 (改訂第12). 金原出版.

American Psychiatric Association. (2014). DSM-5 精神疾患の分類と診断の手引. 医学書院.

厚生労働省 疾病、傷害及び死因の統計分類
 
 

12 ホームページについて

このホームページは、うつ病の精神治療法を研究するための私自身のためのサイトです。私自身が覚えることが苦手、且つ、忘れっぽい性分なので備忘録として主に以下の内容のものを扱っています。どこにいてもこのホームページを閲覧することができるようにという目的でこのホームページを作りました。
 
 
ホームページの作成には、Emacs 25.1.1 を使い org-mode により HTML を生成しました。Emacs を使った理由として、Mac , Windows , FreeBSD などOSを問わずに編集出来ること、また、日頃の文書作成も Emacs を使っているため慣れ親しんだツールを使うことが何よりも使い易いためでもあります。このホームページは、大学、大学院で学んだ事柄を中心に私自身が日々の研究のために忘れないようにするための私自身の備忘録、或いは雑記帳の様なものですので、記載されている事柄について十分な確認や検証をしたものではありません。
 
 

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著者: Satoshi Takemoto Satoshi Takemoto

Created: 2017-01-26 木 20:41

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